Ziektekostenverzekering: essentie, doel en soorten ziektekostenverzekeringen in de Russische Federatie

2024 Auteur: Howard Calhoun | [email protected]. Laatst gewijzigd: 2023-12-17 10:36

De demografische situatie, veranderende overheidsprioriteiten op het gebied van begrotingsuitgaven hebben geleid tot een grotere rol van particuliere bronnen van financiering van de gezondheidszorg. In alle landen waar de ziektekostenverzekering zich intensief ontwikkelt, verschijnen individuele producten om het leven en de gezondheid van klanten te beschermen. Rusland is geen uitzondering. Overweeg de belangrijkste soorten ziektekostenverzekeringen in de Russische Federatie.

Essentie

Het is noodzakelijk om onderscheid te maken tussen de termen "verzekering geneeskunde" en "ziekteverzekering". In het eerste geval hebben we het over de wijze van financiering van de zorgsector en in het tweede geval over het type activiteit. Laten we eens nader ingaan op de aard en de soorten ziektekostenverzekeringen.

Deze term verwijst naar een vorm van sociale bescherming van de bevolking op het gebied van gezondheidszorg. Het doel is om, in het geval van een verzekerde gebeurtenis, burgers te voorzien van:de mogelijkheid om medische zorg te krijgen ten koste van het opgebouwde geld en om preventieve procedures te financieren. Soorten ziektekostenverzekeringen zijn verplichte en vrijwillige bescherming van de bevolking.

De essentie van dit proces is de overdracht van risico's die gepaard gaan met het verlies van gezondheid (tijdelijk of permanent) en vergoeding van de kosten die gepaard gaan met het herstel ervan. De deal met de verzekeraar wordt geformaliseerd door het contract. Het object is het risico van het ontvangen van kosten die zijn gemaakt in verband met de aanvraag van de verzekerde bij een medische instelling voor geneeskundige zorg. De hoogte van de bijdrage wordt berekend op basis van de kans op een verzekerde gebeurtenis, de gezondheidstoestand van de cliënt, zijn leeftijd en andere factoren. De onderwerpen zijn: burgers, verzekerden, medische organisatie.

De werkingsprincipes van verzekeringsgeneeskunde zijn vastgelegd op wetgevend niveau:

• deelname van Russen aan verplichte ziektekostenverzekeringen (CHI);
• omvang en voorwaarden van het verlenen van bijstand aan de bevolking in het kader van de verplichte ziektekostenverzekering;
• aantal gratis geleverde diensten;
• deelname van burgers van de Republiek Moldavië aan een vrijwillige verzekering (VHI), die diensten dekt die verder gaan dan het CHI-programma;
• combinatie van VHI en CHI.

Juridische kant van het probleem

De rechten van burgers op het gebied van gezondheidszorg zijn vastgelegd in art. 41 van de grondwet van de Russische Federatie en de wet "Over medische verzekeringen in de Russische Federatie". Daarin staat dat alle burgers recht hebben op medische zorg. In staats- en gemeentelijke instellingen wordt het gratis verstrekt, dat wil zeggen ten koste van de begroting,verzekeringspremies en andere inkomsten. Ingezetenen en niet-ingezetenen die op het grondgebied van de Russische Federatie wonen, zijn onderworpen aan CHI. Dat wil zeggen, gezondheidszorg moet voldoen aan de behoefte van mensen om hun gezondheid op peil te houden, ongeacht hun materiële mogelijkheden.

Zorgverzekering: soorten, verschillen

Op het grondgebied van de Russische Federatie kunt u een polis van verplichte, vrijwillige en internationale medische verzekering afgeven. Alle drie de typen verschillen in kosten, kwaliteit en kwantiteit van de geleverde diensten. Het CHI-beleid is verplicht voor alle personen die op het grondgebied van de Russische Federatie wonen. Zonder dit wordt alleen medische noodhulp gratis verleend. Als de verzekeraar het volume van de diensten in een grotere hoeveelheid of een betere kwaliteit wil ontvangen, sluit hij een VHI-polis af. Toeristen die buiten het grondgebied van de Russische Federatie reizen, zijn verplicht een internationale verzekering af te sluiten.

CMI

Invaliditeitsrisico verwijst naar risico's die buiten de controle van het individu liggen, maar die aanzienlijke kosten met zich meebrengen. Ze betreffen niet alleen individuele burgers, maar de samenleving als geheel. Het is geïnteresseerd in het behoud van de gezondheid van alle leden.

Verplichte ziektekostenverzekering is een soort sociale verzekering. Het garandeert alle personen in gelijke mate bescherming in geval van ziekte. Verplichte ziektekostenverzekering is een vorm van eigendomsbescherming die alle burgers, ongeacht geslacht, leeftijd en sociale status, gelijke kansen biedt om medische zorg te ontvangen. Het wordt uitgevoerd via een systeem van fondsen (federaal,territoriale) en gespecialiseerde organisaties. Deze laatste voeren MHI-operaties uit op niet-commerciële basis. Verzekeraars zijn intermediairs tussen fondsen en instellingen die diensten verlenen aan burgers. Organisatie en controle over het hele systeem wordt uitgevoerd door stichtingen - non-profit instellingen die opereren in overeenstemming met de wetgeving van de Russische Federatie.

CHI wordt gefinancierd door verzekeringspremies (inhoudingen van de eenmalige belasting voor een bedrag van 3,6%), betalingen uit de begroting. In dit systeem treden werkgevers op als verzekeraars, die contracten moeten sluiten ten gunste van werknemers, individuele ondernemers en overheden op alle niveaus.

CMI-beleid

Dit document bevestigt het recht van een burger van de Russische Federatie op gratis medische zorg in het kader van het programma. Het bevat informatie over de eigenaar van de polis, het nummer van het contract met de verzekeringsmaatschappij, een markering op de bijlage bij een specifieke kliniek.

U kunt een polis afgeven bij elke verzekeringsmaatschappij die is opgenomen in het CHI-register. Het is actief op het hele grondgebied van de Russische Federatie. Bij wijziging van volledige naam, woonplaats, documentgegevens of eventuele onjuistheden dient de polis binnen één maand opnieuw te worden afgegeven. U moet de verzekeringsmaatschappij schriftelijk informeren over het verlies van de polis en vervolgens doorgaan met de vervangingsprocedure.

Serviceprogramma's

Het volume en de voorwaarden voor het verkrijgen van gegarandeerde bijstand worden vastgelegd in een speciaal document. Het basisprogramma is ontwikkeld door het ministerie van Volksgezondheid en goedgekeurd door de overheid. Op haarOp basis daarvan worden territoriale programma's ontwikkeld. Ze geven de belangrijkste soorten ziektekostenverzekeringen aan, de kwantiteit en kwaliteit van de geleverde diensten, de tariefstructuur, de betalingswijzen voor hulp. De rechten van verzekerden om CHI te ontvangen zijn hetzelfde op het hele grondgebied van de Russische Federatie.

Het basisprogramma biedt eerstelijns sanitaire, preventieve, gespecialiseerde medische zorg aan mensen met de volgende ziekten:

• besmettelijk, parasitair (behalve geslachtsziekten, tuberculose en AIDS);
• kanker, huid, ziekten van het endocriene systeem;
• ondervoeding, werk van het zenuwstelsel, urogenitale systeem;
• ziekten van de bloedsomloop;
• oog-, oor- en luchtwegaandoeningen;
• blessures;
• ziekten van het bewegingsapparaat;
• aangeboren afwijkingen bij volwassenen;
• verminderd immuunsysteem;
• chromosomale afwijkingen;
• zwangerschap, bevalling en abortus.

Territoriaal programma omvat:

• lijst van ziekten en soorten hulp aan burgers ten koste van begrotingskredieten en middelen van het territoriale verplichte ziekteverzekeringsfonds;
• de procedure voor het verlenen van medische zorg aan bepaalde categorieën van de bevolking;
• lijsten van vitale medicijnen en medische producten, zonder welke het onmogelijk is om medische zorg te verlenen;
• lijst van medicijnen die gratis of met 50% korting op recept verkrijgbaar zijn;
• lijst van organisaties die deelnemenin programma-implementatie.

Medische organisaties die deelnemen aan het territoriale programma kunnen betaalde diensten leveren:

1. Op andere voorwaarden dan die voorzien door het programma, ook op verzoek van de klant:

• inrichten van een individuele medische observatiepost voor intramurale behandeling;
• gebruik van niet-essentiële medicijnen.

2. Anoniem diensten verlenen.

3. Niet-ingezetenen, staatlozen die geen CHI-polis hebben.

4. Wanneer de verzekerde zelfstandig, met uitzondering van spoedgevallen, gespecialiseerde hulp aanvraagt.

Betaalde diensten worden geleverd boven de gegarandeerde volumes van CHI. Het contract schrijft de soorten en volumes van medische zorg voor, die gratis wordt verstrekt. Weigering om een contract af te sluiten mag geen reden zijn voor het verminderen van de kwaliteit of kwantiteit van de diensten die in het kader van het staatsprogramma worden geleverd.

Vrijwillige ziektekostenverzekering

Om medische diensten te ontvangen die het vastgestelde minimum overschrijden, moet u een VHI-polis afgeven. Tussen de cliënt en de verzekeringsmaatschappij wordt een overeenkomst opgesteld waarin de verzekeraar zich, in ruil voor de betaalde premie, verbindt om de kosten van de behandeling van een ziekte of een traumatisch letsel te financieren.

Afhankelijk van de vorm van betaling worden de volgende soorten vrijwillige ziektekostenverzekeringen onderscheiden: primaire en aanvullende. In het eerste geval hebben we het over het vergoeden van de behandelingskosten (geld in handen van de verzekeraarniet krijgen). Daarnaast voorziet de verzekering in de betaling van procedures die niet in het CHI zijn opgenomen (experimentele behandelingen, tandheelkundige en prothetische diensten, kankerbehandeling, enz.), en in indirecte kosten (derving van inkomsten door arbeidsongeschiktheid, ouderschapsverlof, enz.).

VHI kan individueel of collectief worden gedaan. De tweede optie is over de hele wereld populairder. In dit geval is de verzekerde de onderneming (werkgever) en de verzekerde zijn werknemers. Volgens de overeenkomst kunnen burgers onder bepaalde omstandigheden medische hulp krijgen. Deze soorten ziektekostenverzekeringen in de Russische Federatie werken op vrijwillige basis. Dat wil zeggen, de polis wordt gekocht op verzoek van de klant, en niet zonder mankeren.

Uitbetalingen

Tarieftarieven voor VHI worden berekend op basis van medische statistieken, demografische basisindicatoren (levensverwachting, mortaliteit), morbiditeit en ziekenhuisopnames. De vergoeding is afhankelijk van de duur van het contract. Voor een jaarpolis worden de tarieven berekend op basis van het behoren tot een bepaalde leeftijdsgroep van de verzekerde. Betalingen worden gedaan uit lopende bijdragen. Tarieven in langetermijncontracten houden niet alleen rekening met leeftijd, maar ook met demografische factoren, morbiditeitsstatistieken gedurende de looptijd van het contract. Bijdragen financieren lopende betalingen en vormen reserves voor toekomstige betalingen.

Tarieven

Zorgverzekering, het doel, de soorten waarvaneerder overwogen, zijn gericht op de bescherming van de eigendomsbelangen van personen in geval van handicap. Maar VHI is onderhevig aan personen van wie de individuele gezondheidskenmerken verschillen van de gemiddelde kenmerken en de kans op het ontstaan van de ziekte groter is.

Tarieftarieven voor dergelijke polissen zijn zeer gedifferentieerd. Ze worden aangepast in de volgende groepen, afhankelijk van de resultaten van het medisch onderzoek:

• Groep 1 - praktisch gezonde personen die geen belaste erfelijkheid hebben. Er zijn kinderen, verkoudheid, blindedarmontsteking, hernia; zonder slechte gewoonten; werkt niet in gevaarlijke industrieën.
• Groep 2 - personen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ziekte, verergerd door erfelijkheid met diabetes, cardiovasculaire, nier- en galstenen, psychische aandoeningen. Er is een voorgeschiedenis van craniocerebraal trauma; slechte gewoonten hebben; werken met schadelijke productieomstandigheden.
• Groep 3 - valide personen met chronische ziekten; misbruik maken van alcoholische dranken, kalmerende middelen gebruiken; lijden aan neurose, hypertensie, coronaire hartziekte zonder angina pectoris.

Tarieftarieven worden onderscheiden door al deze indicatoren en worden voor elke richting afzonderlijk berekend.

Inbreuken op rechten

Alle overwogen soorten ziektekostenverzekeringen werken volgens dezelfde principes. Als een van deze feiten aan het licht komt, worden de rechten van burgers op hoogwaardige medische zorg als geschonden beschouwd:

• illegaalinning door medisch personeel van fondsen voor het verlenen van hulp in de bedragen voorzien door het staatsprogramma;
• illegale inning van gelden aan de kassa van medische instellingen voor het verlenen van hulp, het verstrekken van verwijzingen, het voorschrijven van medicijnen;
• verwerving van medicijnen en medische producten van de lijst die is goedgekeurd door programma's op kosten van patiënten;
• niet-naleving van de voorwaarden van medische zorg;
• weigering om hulp te verlenen onder de verplichte ziektekostenverzekering.

Gedetailleerde informatie over welke soorten ziektekostenverzekeringen in een bepaalde regio beschikbaar zijn, kan worden verkregen bij het bedrijf, het Territoriale CHI-fonds, het Gezondheidscomité.

Internationale praktijk

Toegankelijkheid van gezondheidsdiensten is een belangrijk punt in elk land. Prioritaire soorten ziektekostenverzekeringen zijn grotendeels afhankelijk van historische tradities. In de VS worden alle soorten ziektekostenverzekeringen gefinancierd door vrijwillige bijdragen. De meeste landen hebben geen programma voor overheidsfinanciering. Voor hen is VHI een absolute noodzaak. Ouderen en armen nemen deel aan staatsprogramma's. Maar voor alle werkenden betalen werkgevers de VMI-polis. Het VK heeft een National He alth Service. VHI-polissen zijn zo ontworpen dat cliënten kunnen betalen voor ongeplande chirurgische behandelingen of de kwaliteit van medische diensten kunnen verbeteren. In sommige landen worden op de secundaire markt soorten ziektekostenverzekeringen voor burgers ontwikkeld, gericht op extra betalingen die niet worden gedekt door een reguliere polis. Programma's in Europastaatssteun. Maar de belangrijkste financieringsbron zijn de verplichte verzekeringen.